問診フォーム

Q1

性交痛を感じる頻度はどれくらいですか？
- ほぼ毎回
- 2回に1回
- 3回以上の回数で1回程度

Q2

性交痛の重症度はどのくらいですか？
- 性交痛はあるが、ある程度がまんできる
- 痛みをがまんしながら性交はできる
- 痛みのため性交がつらい
- 激しい性交痛のため、できれば性交はしたくない

Q3

性交痛で自己対応したことがありますか？
- ある
- - ＜ある場合の選択肢＞（複数回答可）
  - 病院を受診する
  - 市販の軟膏やクリームを塗る
  - 潤滑ゼリーを使う
  - エストリオール腟錠の局所投与
  - ホルモン剤の内服
- ない

Q4

性交痛を感じる場所はどこですか？（複数回答可）
- 腟の入り口
- 腟内
- 外陰部
- お腹の中
- 腰
- 股関節
- デリケートゾーン全体
- 尿道口
- 肛門

Q5

性交痛の性状はどれですか？（複数回答可）
- ひりひりする皮膚や粘膜表面の痛み
- お腹の鈍痛
- 挿入する時の痛み
- 性交が終わった後も痛みが続く
- 排尿痛
- 肛門痛

Q6

性病がありますか？
- ある
- ない

Q7

頻尿、尿漏れなどの泌尿器症状はありますか？
- ある
- ない

Q8

デリケートゾーンのかゆみや乾燥がありますか？
- ある
- ない

Q9

タバコは吸いますか？
- はい
- いいえ

Q10

卵巣がんや乳がんはありますか？
- ある
- ない

メールアドレス